نام پدر: سیدعلی محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: کهنه سبزوار
تاریخ تولد:1340/01/01
تاریخ شهادت: 1365/10/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: پاسگاه زید
سن: 25 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: کهنه سبزوار،، نام گلزار: کهنه