نام پدر: سیدحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1344/12/20
تاریخ شهادت: 1365/10/24
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 21 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 2
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بار