نام پدر: سیداسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1348/08/25
تاریخ شهادت: 1365/11/22
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 17 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1