نام پدر: سیدمحمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1335/09/01
تاریخ شهادت: 1362/12/10
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 27 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، اسحاق آباد، نام گلزار: اسحاق آباد