نام پدر: سیداحمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1349/06/20
تاریخ شهادت: 1367/06/09
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: کامیاران، منطقه: کامیاران
سن: 18 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، سرولایت، نام گلزار: دزق