نام پدر: سیدمحمود
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1311/03/15
تاریخ شهادت: 1364/11/22
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: اروندرود
سن: 53 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 2
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بار