نام پدر: سیدفضل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1335/06/15
تاریخ شهادت: 1360/09/25
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: گیلانغرب، منطقه: گیلانغرب
سن: 25 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بار