نام پدر: سیدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1341/04/01
تاریخ شهادت: 1365/10/04
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 24 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 2
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: برمهان