نام پدر: سیداسمعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1331/03/02
تاریخ شهادت: 1362/01/24
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: شرهانی
سن: 31 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 2
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بار