نام پدر: سیدهاشم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1333/09/01
تاریخ شهادت: 1361/05/02
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 28 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: پوستفروشان