نام پدر: سیدحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1339/05/01
تاریخ شهادت: 1361/02/12
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 22 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1