نام پدر: سیدمصطفی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1338/11/09
تاریخ شهادت: 1361/02/20
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 23 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1