نام پدر: سیدقریش
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1347/08/25
تاریخ شهادت: 1367/06/14
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: اسلام آباد غرب، منطقه: اسلام آباد غرب
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بار