نام پدر: سیدمحمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1350/03/20
تاریخ شهادت: 1365/11/09
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 15 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1