نام پدر: سیدعلی
محل تولد: استان گلستان
شهرستان: گرگان
تاریخ تولد:1348/07/01
تاریخ شهادت: 1363/12/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 15 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: پوستفروشان