نام پدر: سیدحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1348/04/01
تاریخ شهادت: 1364/11/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: ام الرصاص
سن: 16 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: خروسفلی