نام پدر: اسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1309/07/05
تاریخ شهادت: 1364/11/25
محل شهادت: استان بصره عراق، شهرستان/ بخش: ام القصر، منطقه: فاو
سن: 55 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 2
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: علی آباد