نام پدر: یعقوب علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1345/10/02
تاریخ شهادت: 1366/12/26
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: بانه، منطقه: بانه
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: رئیسی