نام پدر: محمدقاسم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1344/05/07
تاریخ شهادت: 1363/12/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 19 سال
شغل: بیکار
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: هلالی