نام پدر: اسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1341/01/02
تاریخ شهادت: 1362/08/27
محل شهادت: استان سلیمانیه عراق، شهرستان/ بخش: سلیمانیه عراق، منطقه: پنجوین عراق
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، سرولایت، نام گلزار: قره گل