نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1333/05/09
تاریخ شهادت: 1365/11/08
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 32 سال
شغل: کارمند
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، مرکزی فیروزه، نام گلزار: فیروزه (دهنوخلج)