نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: کاهان خوشاب
تاریخ تولد:1340/01/17
تاریخ شهادت: 1365/10/19
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 25 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: کاهان خوشاب،، نام گلزار: کاهان