نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1339/03/21
تاریخ شهادت: 1379/10/01
محل شهادت: استان سیستان و بلوچستان، شهرستان/ بخش: زابل، منطقه: جاده زابل نهبندان
سن: 40 سال
شغل: نظامی
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل