نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1348/09/06
تاریخ شهادت: 1365/10/05
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 17 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: ادگ