نام پدر: ابوالفضل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1349/09/01
تاریخ شهادت: 1369/05/15
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: مریوان، منطقه: مریوان
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: فوشنجان