نام پدر: محمدحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1332/03/10
تاریخ شهادت: 1365/10/03
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 33 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: قره باغ