نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1345/01/20
تاریخ شهادت: 1362/01/24
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: فکه
سن: 17 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: احمدآباد