نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1340/10/15
تاریخ شهادت: 1361/01/05
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دزفول، منطقه: دزفول
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1