نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1349/02/02
تاریخ شهادت: 1363/10/14
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: شوش، منطقه: سایت 5
سن: 14 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 2
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، مرکزی فیروزه، نام گلزار: تقی آباد فیروزه