نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1345/02/01
تاریخ شهادت: 1361/04/23
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 16 سال
شغل: کشاورزی و قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، اسحاق آباد، نام گلزار: جهان آباد