نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1342/12/10
تاریخ شهادت: 1364/11/22
محل شهادت: استان بصره عراق، شهرستان/ بخش: ام القصر، منطقه: فاو
سن: 22 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: سلیمانی