نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1343/11/20
تاریخ شهادت: 1364/11/21
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: مریوان، منطقه: مریوان
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، اسحاق آباد، نام گلزار: عصمت آباد