نام پدر: علی میرزا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1348/07/03
تاریخ شهادت: 1365/03/01
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 17 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، مرکزی فیروزه، نام گلزار: ملخدره سفلی