نام پدر: اسماعیل
محل تولد: استان گلستان
شهرستان: گرگان
تاریخ تولد:1337/01/01
تاریخ شهادت: 1365/11/07
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 28 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، میان جلگه، نام گلزار: چاه سالار