نام پدر: علی محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/08/02
تاریخ شهادت: 1366/05/01
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: سومار، منطقه: سومار
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: برمهان