نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1334/08/01
تاریخ شهادت: 1365/10/30
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 31 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: پنجم ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: نوآباد