نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1343/01/10
تاریخ شهادت: 1365/11/30
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 22 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: پنجم ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل