نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1347/12/02
تاریخ شهادت: 1367/03/24
محل شهادت: استان سلیمانیه عراق، شهرستان/ بخش: ماووت، منطقه: گوجار
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: میان جلگه مرکزی، نام گلزار: رئیسی