نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1322/07/01
تاریخ شهادت: 1362/01/24
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: شمال فکه
سن: 40 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1