نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1337/01/03
تاریخ شهادت: 1364/11/22
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: اروندرود
سن: 27 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: سلیمانی