نام پدر: رجب
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1337/01/01
تاریخ شهادت: 1361/01/03
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: عین خوش
سن: 24 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل