نام پدر: عیدمحمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1343/01/19
تاریخ شهادت: 1387/10/07
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 44 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: صالح اباد