نام پدر: اسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1335/04/17
تاریخ شهادت: 1363/12/25
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: هویزه، منطقه: طلائیه
سن: 28 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات:
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده:
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: مشهد،، نام گلزار: بهشت رضا