نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1340/04/20
تاریخ شهادت: 1361/11/28
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: ، منطقه:
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: ده باف