نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1333/01/04
تاریخ شهادت: 1365/09/07
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: اهواز، منطقه: حمیدیه اهواز
سن: 32 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: دستجرد