نام پدر: رجبعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1341/01/01
تاریخ شهادت: 1367/05/19
محل شهادت: استان آذربایجان غربی، شهرستان/ بخش: مهاباد، منطقه: مهاباد
سن: 26 سال
شغل: پزشکیار
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل