نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1339/07/05
تاریخ شهادت: 1363/04/23
محل شهادت: استان آذربایجان غربی، شهرستان/ بخش: سردشت، منطقه: سردشت
سن: 24 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، مرکزی فیروزه، نام گلزار: سرده