نام پدر: گل محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1343/11/25
تاریخ شهادت: 1361/02/16
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 18 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1