نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1331/01/05
تاریخ شهادت: 1361/01/02
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: بستان، منطقه: تنگه چزابه
سن: 30 سال
شغل: بنایی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، سرولایت، نام گلزار: تیران