نام پدر: محمدحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1345/06/25
تاریخ شهادت: 1366/05/02
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: جزیره مجنون
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: زبرخان، مرکزی زبرخان، نام گلزار: دیزباد علیا